Formulier patiëntparticipatie in wetenschappelijk onderzoek

Naam aanvrager

E-mailadres

Telefoonnummer

Instituut / organisatie

(Werk)Titel studie/project

Doel studie in het kort

(max 600 tekens)

Soort studie/project

(bijvoorbeeld: klinisch, translationeel, kwaliteit van leven, etc)

Observationeel onderzoekInterventioneel onderzoekKlinische trialsFundamenteel onderzoekAnders: nl

Soort studie/project anders

Worden er patiënten geïncludeerd in het onderzoek?

Zo ja, én indien patiënten uit alle ziekenhuizen kunnen deelnemen, meld de studie dan a.u.b. aan bij www.onderzoekbijkanker.nl

JaNee

Heeft het onderzoek betrekking op: Een specifieke kankersoort, namelijk:Specifieke kankersoorten, namelijk:Een generiek onderwerp relevant voor meer dan 2 patiëntenorganisatiesAnders, namelijk:

Kankersoort

Anders, namelijk:

(max 100 tekens)

Is er voor deze aanvraag al contact geweest met een patiëntenorganisatie? Zo ja, met welke:

Waar wilt u reactie / advies op? *

Meedenken over mogelijke onderzoeksvragen / eindpunten

Advisering over opgesteld (concept) onderzoeksvoorstel. (Graag protocol en lekensamenvatting meesturen.) Hiervoor wordt een vergoeding gevraagd voor de benodigde opleiding van vrijwilligers en coördinatie (500 euro). Let op: dit is nodig om een steunbrief te schrijven. We verwachten een schriftelijke reactie van u op dit advies.

Leesbaarheid / Begrijpelijkheid PIF (Graag protocol en lekensamenvatting meesturen) Hiervoor wordt een vergoeding gevraagd voor de benodigde opleiding van vrijwilligers en coördinatie van 250 euro. Dit geldt niet als wij al eerder de aanvraag hebben voorzien van advies. Let op: we verwachten een schriftelijke reactie van u op dit advies.

Graag een nieuwsbericht meesturen.

Verspreiding van de studie voor inclusie patiënten

Beschrijf het geschatte aantal, de frequentie, de duur en de plaats van de bijeenkomst(en) en de verwachte tijdsinvestering per patiëntvertegenwoordiger: Let op: dit hangt o.a. af van beschikbaarheid en inzetbaarheid van patiëntvertegenwoordigers. Vacatiegeld dient beschikbaar te zijn voor de patiëntenorganisatie. Die zorgt voor de afhandeling met de vrijwilliger.

Periodiek advies tijdens looptijd onderzoek

Opmerking

Verspreiding van studie-uitkomsten

Anders

Anders, namelijk

(max 50 tekens)

Wordt de studie (her)ingediend bij een subsidieverstrekker(s)? JaSubsidie is al toegekend NeeNiet van toepassing

(Deadline) indieningsdatum

Ronde en fonds

Verwachte datum of maand van uitslag

Is de studie METC plichtig? JaNee

Wat is de uiterlijke datum dat onze inbreng / advies nodig is?

Is er een steunbrief gewenst?

(Alleen mogelijk als we de aanvraag hebben voorzien van advies)*

JaNee

Engelse steunbrief noodzakelijk

Geadresseerde wijkt af van naam aanvrager

Geadresseerde

Bestanden

Sleep hier bestanden naar toe of klik hier om te uploaden.

Opmerkingen